TRAUMA KEPALA

NI WAYAN SRIASIH

04.08.1895

TRAUMA KEPALA

p  Kejadian yg sering dijumpai.

p  Lbh dari 50% penderita trauma adalah trauma kepala (kapitis).

p  Multi trauma (cedera > 1 bag tubuh), maka 50% penderita ada masalah trauma kepala.

PENGERTIAN

p  Trauma kepala/cidera kepala adl salah satu diantara kebanyakan bahaya yg menimbulkan kematian pd manusia.

p  Di AS dr semua cedera kepala, 49% disebabkan oleh kecelakaan spd motor (1985).

p  Cidera kepala paling sering ditemukan pd usia 15-24 thn. Beratnya cedera kepala berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS), yaitu cedera kepala ringan, sedang, dan berat.

CIDERA KEPALA

p  1. Cidera Jar Lunak Kepala

p  2. Fraktur Tulang Tengkorak

p  3. Cedera Otak

1       JAR LUNAK KEPALA TERDIRI DARI 5 LAPISAN, YAITU S-C-A-L-P :

p  SKIN (kulit)

p  CONNECTIVE TISSUE (jar subkutis)

p  APONEUROSIS GALEA (fasia), mrpkn lap terkuat, yg melekat pd :

p  Ke anterior   : m. frontalis

p  Ke posterior : m. occipitalis

p  Ke lateral     : m. temporoparietalis

p  LOOSE AREOLAR TISSUE (jar areolar longgar) : lap yg mengandung vena emissary (vena tanpa katub) yg disebut valveless vein. Hematom pd lapisan ini disebut subgaleal hematom.

p  PERIKRANIUM : periosteum yg melapisi tlng tengkorak.

p  Hematom diantara lap periosteum & tlng tengkorak : cephal hematom

              

CEDERA PADA SCALP, meliputi

p  Abrasi (excoreasi) : luka yg terbatas pd lap kulit.

p  Laserasi : luka telah melebihi lap kulit, dpt mencapai tulang, tanpa pemisahan lap SCALP.

p  Kontusio : memar pd SCALP, bisa disertai subgaleal hematom & cephal hematom

p  Avulsi : luka pd SCALP yg disertai dgn pemisahan SCALP. Biasanya tjd pd lap loose areolar tissue.

FRAKTUR TULANG TENGKORAK

p  KLASIFIKASI FRAKTUR TULANG TENGKORAK :

n  Gambaran fraktur :

p  Linier (garis fraktur tunggal),

p  Diastase (fraktur pd sutura),

p  Comminuted (fraktur dgn 2 atau lbh fragmen fraktur),

p  Depressed (fraktur krn tekanan) misal : benturan oleh martil, kayu, pipa besi, batu, dll.

n  Lokasi anatomis : konveksitas (kubah tengkorak) dan basis kranii (dasar tengkorak).

n  Keadaan luka : terbuka & tertutup.

CIDERA OTAK

p  Kerusakan Primer :

n  Fokal

n  Difuse

p  Kerusakan Sekunder

1.      KERUSAKAN PRIMER FOKAL

kontusio serebri : kerusakan jar otak tanpa disertai robeknya piamater.

kontusio intermediate coup, coup & kontracoup.

laserasi : kerusakan disertai dgn robeknya piamater.

perdarahan intracranial

perdarahan ekstradural

perdarahan intradural : subdural, subarachnoid, intraserebral, basal ganglia & intraventrikuler

    2 KERUSAKAN PRIMER DIFUSE
       (DIFFUSE BRAIN INJURY)

p  Keadaan patologis, penderita koma sejak tjd benturan pd kepala.

p  Paling sering tjd pd kecelakaan lalu lintas dgn kec tinggi.

p  Sifatnya menyeluruh (diffuse)

p  Tanpa gambaran SOL (space occupying lession) pd CT-scan atau MRI.

KERUSAKAN SEKUNDER

p  Kerusakan otak yg timbul akibat komplikasi primer : hipoksia, iskemia, oedem serebri, Peningkatan TIK, hidrosefalus dan infeksi.

p  Berdasarkan mekanismenya, dibagi :

n  Kerusakan hipoksik-iskemik menyeluruh (diffuse hypoxic-ischemic damage). Timbul krn :

p  Hipoksia (penurunan jml O2 dlm alveoli)

p  Iskemia (berhentinya aliran darah)

p  Hipotensi sistemik

               Penurunan TD    vasodilatasi pemb darah otak      peningkt vol darah           peningkatan TIK

p  Obstruksi jalan napas

p  Spasme arteri : tingginya Ca dlm otot polos pemb darah.

n  Oedem serebri (diffuse brain swelling) :

p  Peningkt cairan dlm jar otak

p  Peningkt vol darah (intrvaskuler)

CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

           CPP = MABP – ICP

CCP: NORMAL (70-95 mmhg)

MABP (Mean Arterial Blood Pressure)

    MABP = SISTOLIK + 2 DIASTOLIK

                              3

MABP : NORMAL (80-100mmhg)

ICP (Intracranial Pressure)

ICP : N ORMAL (<20 mmhg) atau   ( 5-10 mmhg)


PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PADA CEDERA KEPALA

p  1. Tingkat kesadaran : GCS

p  2. Pupil : pupil midriasis dpt karena :

n  Anoksia atau iskemia atau kerusakan batang otak.

n  Pemberian obat2an : atropin & scopalamin, morfin/heroin.

n  Utk membedakan : Tes Pilocarpin 1%, bila ditetesi pilocarpin pupil miosis, berarti midriasis bukan krn pemberian atropin.

p  3. Respon motorik : tes kekuatan otot??

Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala Berdasarkan

Nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

Tingkat keparahan	deskripsi	frekwensi
ringan	·        GCS: 13-15 ·        Kehilangan kesadaran (amnesia) kurang dari 30 menit ·        Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada hematoma dan  kontusio serebral	55%
sedang	·        GCS : 9 -12 ·        Amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam ·        Dapat mengalami fraktur kepala	24%
berat	·        GCS : 3-8 ·        Amnesia lebih dari 24 jam ·        Dapat mengalmi fraktur tengkorak.terdapat kontusio serebral,laserasi, atau hematoma intracranial.	21%

PENILAIAN KEKUATAN OTOT

p  Kekuatan otot 5 : normal, mampu melakukan seluruh gerakan dengan tahanan maksimal

p  Kekuatan otot 4 : mampu melawan gaya berat dan melawan tahanan ringan sampai sedang dari pemeriksa

p  Kekuatan otot 3 : Mampu melawan gaya berat tapi tidak mampu melawan tahan pemeriksa.

p  Kekuatan otot 2 : otot mampu bergerak bila gaya berat dihilangkan.

p  Kekuatan otot 1 : kontraksi otot minimal (dapat terasa pd otot bersangkutan tanpa mengakibatkan gerakan.

p  Kekuatan otot 0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali

PATOFISIOLOGI

p  Pola pernapasan

n  Trauma serebral yg mengubah tkt kesadaran biasanya menimbulkan hipoventilasi alveolar krn napas dangkal. Faktor ini akhirnya dpt menimbulkan gagal pernapasan.

p  Mobilitas fisik

n  Akibat trauma dari cidera otak berat dpt mempengaruhi gerakan tubuh, spt hemifarese (kelemahan separo badan) atau hemiplegi (kelumpuhan separo badan), sbg akibat dr kerusakan pd area motorik otak.

p  Keseimbangan hidrasi

n  Hampir semua pasien CKB akan memp mslh utk mempertahankan status keseimbangan cairan. Dalam keadaan stress fisiologis, makin banyak hormon antidiuretik (ADH) dan makin banyak aldosteron diproduksi, mengakibatkan retensi cairan dan natrium, shg volume cairan meningkat.

p  Aktivitas menelan

n  Pasien CKB akan tjd katabolisme & keseimbangan nitrogen negatif. Gg area motorik dan sensorik dari hemisfer serebri akan merusak kemampuan utk mendeteksi adanya makanan pd sisi mulut. Selain itu, refleks menelan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali. Akibatnya adalah pasien tersedak, batuk, dan aspirasi makanan atau cairan.

p  Kemampuan komunikasi

n  Pasien yg mengalami trauma pd area hemisfer serebri dpt menunjukkan disfasia, yaitu ketidakmampuan utk menggunakan bahasa (berkomunikasi).

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
PADA CEDERA KEPALA

p  Foto polos kepala

n  Dilakukan pd CKR

n  Bila di RS tdk ada CT-scan

n  Krn hanya memperpanjang waktu pemeriksaan & tdk memberikan informasi tambahan s.d. krn sdh tercakup dlm CT-scan.

p  Foto servikal, bila ada kecurigaan fr. Servikal.

p  CT-scan, indikasi :

n  GCS < 15 atau terdpt penurunan kesadaran.

n  CKR dgn fr. Tlng tengkorak

n  Sakit kepala menetap

n  Disertai kejang.

p  MRI (Magnetic Resonance Imaging)

PENATALAKSANAAN

p  Pra rumah sakit

n  Bebaskan jalan napas dan berikan oksigenasi yang baik

n  Stabilisasi penderita dengan papan spine (long spine board).

n  Catat tekanan darah, respirasi, pupil, sensasi, dan aktivitas motorik, serta GCS.

n  Pasang infus dengan IV catheter berukuran besar (nomor 18).

p  UDG

1. Primary Survey

n  Airway :

p  Bersihkan jalan napas dgn memperhatikan kontrol servikal: dari segala sumbatan, benda asing, darah, lidah jatuh ke belakang (pd orang yg tdk sadar).

p  Pasang servikal kolar : utk immobilisasi servikal, sampai terbukti tdk ada cedera servikal.

p  Pasang mayo (gudle) pd orang yg tdk sadar.

p  Suction utk menghindari aspirasi.

p  Lakukan intubasi bila apnea, GCS < 8, SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, atau ada bahaya aspirasi akibat perdarahan.

n  Breathing : berikan O2 scr adekuat.

p  Circulation

n  Respon awal thd perdarahan adl takikardi, utk mempertahankan cardiac output (CO).

n  CO = SV x HR

n  Monitor TTV, bila tjd syok : berikan cairan kristaloid (RL) dgn jarum IV no. 16G atau 18G. Aturan adl 3 : 1, artinya setiap 100 cc darah yg keluar hrs diganti dgn RL 300 cc.

n  Pada syok grade III (kehilangan darah 1500 – 2000 cc) dan IV (> 2000 cc) butuh tranfusi darah, karena transport O2 oleh darah mjd tdk adekuat.

KLASIFIKASI PERDARAHAN

TANDA-TANDA	KLAS I	KLAS II	KLASIII	KLASIV
Darah hilang (cc)	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Darah hilang (%)	<15	15-30	30-40	>40
Nadi	<100	>100	>120	>140
Tek darah	N	N
Respirasi	14-20	20-30	30-40	>40
Prod. Urine	>30	20-30	5-15	Tidak ada
Kesadaran	Agak gelisah	Gelisah	Gelisah dan bingung	Bingung & latergi
Cairan pengganti	kristaloid	kristaloid	kristaloid	darah

p  Dissability

n  Periksa GCS pasca resusitasi

n  Periksa pupil : bentuk, ukuran, refleks cahaya.

n  Nilai kekuatan motorik kiri dan kanan, apakah ada parese atau tidak.

p  Exposure (buka semua pakaian dgn menghindari hipotermia)

n  Periksa bag punggung scr log rolling adanya agar tdk ada cedera yg terlewatkan slm pemeriksaan.

2. SECONDARY SURVEY : pemeriksaan head to toe

3. Stabilisasi dan transportasi

               * Transportasi bisa dilaksanakan apabila 

      telah diresusitasi scr adekuat dan 

      dlm kondisi stabil.

               * Selama perjalanan hrs dgn peralatan 

      komunikasi, monitoring, resusitasi & 

      obat2an serta didampingi tenaga medis

      terlatih.

4. Kriteria rawat utk CKR

               * Penurunan kesadaran

               * Fr. tulang tengkorak

               * Gejala & tanda defisit neurologis : sakit kepala

      berat & muntah2.

               * Adanya keadaan medis yg menyertai : epilepsi,

      DM, hemofilia.

PENATALAKSANAAN DI ICU

p  Pencegahan Peningkatan TIK

n  Menghindari terjadinya hiperkapnia.

p  PCO2 dipertahankan < 40 mmHg.

p  Hiperkapnia      vasodilatasi      peningkt CBF       TIK

p  Utk menurunkan PCO2 : dilakukan hiperventilasi ringan (berdasar AGD).

n  Hindarkan pemberian cairan yg berlebihan.

p  Berikan kristaloid (utk mempertahankan TD) dan tranfusi darah (utk mengganti kehilangan darah).

p  Pasang kateter utk monitor balance cairan.

n  Pemberian diuretik osmotik : manitol (0,25 – 0,5 gr/kgBB) dlm waktu 10-20 menit. Diberikan setiap 6 jam.

p  Jika autoregulasi baik, pemberian manitol dpt menurunkan TIK sebesar 27,2% tanpa mempengaruhi CBF. Tapi jika ada gg autoregulasi , penurunan ICP sekitar 4,7%.

n  Head up (elevasi kepala) 30 – 45^o. Elevasi kepala akan mengoptimalkan venous return.

n  Berikan sedasi bila pasien gelisah.

PERAWATAN PASIEN TDK SADAR

1. Jalan napas :
• Mulut & gigi dibersihkan paling lama 2x/hari
• Jika diintubasi : slang ET dibersihkan scr rutin setiap hari.
2. Mata, hrs dilindungi. Dpt diberikan salep/tetes mata, lalu ditutup dg plester
3. Keseimbangan cairan, selalu dimonitor
4. Perawatan kateter. Kateter sebaiknya diganti setiap minggu.
5. Pemberian nutrisi.

               Pasien koma : diperlukan 140% dari keb normal, baik scr enteral maupun parenteral. Jika waktu pengosongan lambung (gastric emptying time) msh > 4 jam, sebaiknya nutrisi diberikan scr parenteral.

               Pd tahap awal nutrisi enteral : 30 cc/jam lwt NGT, dievaluasi setiap 4 jam. Bila residu > 125cc, maka sementara pasien dipuasakan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar IKA UI., Ilmu Kesehatan Anak. Buku 2, Jakarta, Fak Kedokteran UI., 1985
2. Staf Pengajar IKA UGM., Standar Pelayanan Medis RSUP DR. SARDJITO., Yogyaskarta , Fak Kedokteran UGM, 1999
3. Dr.Merdias Alinatsir, Buku Saku Segi-Segi Praktis IKA, Jakarta, 1984
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2, Jakarta, 2002